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2019年6月25日，美国化学品安全委员会发布了2014年11月15日在德克萨斯州拉波特杜邦工厂释放甲硫醇的最终调查报告。 临时执行官Kristen Kulinowski博士说：“我们的调查显示了一连串的失败导致了这一致命事件，包括推迟了急需的流程改进; 可以防止毒性释放的改进。 2014年11月15日午夜，杜邦拉波特工厂通风不良的制造大楼内，近24000磅致命的甲硫醇通过两个阀门泄漏。在导致事故发生的几天内，操作人员试图清理制造大楼外堵塞的管道。为了回应工作人员认为是一个常规的、不相关的压力问题，两名工人从生产厂房内的管道中排放液体。 不幸的是，压力问题实际上与清理活动有关。从管道中排出的液态甲硫醇，将有毒气体填充到制造大楼中。虽然其中一名工人发出了求救电话，但两人都死了，无法逃离大楼。另外四名操作员接到求救电话，进入制造大楼。其中两名工人死于有毒蒸汽，另外两名工人幸存下来。 首席调查员TamaraQureshi说：“CSB的调查确定有毒化学物质释放的原因是一个有缺陷的工程设计和缺乏足够的防护措施。造成事故严重性的原因是许多安全管理缺陷，包括正式过程安全文化评估、审计和纠正措施以及故障排除操作方面的缺陷。” CSB的调查发现了杜邦拉波特安全管理体系的弱点，这一体系未能形成强有力的过程安全文化。 尽管该设施已关闭，但该事件为化工行业提供了重要的教训，涉及以下领域： - 应急响应：拉波特设施的应急响应工作混乱，操作人员、应急响应人员和潜在的公众处于危险之中。化工厂需要一个强有力的应急响应计划来缓解紧急情况，保护工人、应急响应人员和公众的健康。
- 杜邦过程安全管理体系：在杜邦建立自己的企业过程安全管理体系的同时，调查发现杜邦拉波特现场没有有效实施，也没有在2014年11月事件前正式评估其过程安全文化。评估安全文化对于有效测量工艺安全至关重要。
- 杜邦拉波特的过程安全管理缺陷：杜邦公司的过程安全管理系统没有识别、预防或缓解导致事故发生的杜邦拉波特工厂的重大过程安全缺陷。企业必须有效地实施过程安全管理体系及其相应的程序，以获得相应的过程安全效益。
- 杜邦拉波特的员工激励计划：杜邦拉波特的奖金结构可能会阻碍员工报告受伤、事故和“未遂事故”。确保员工能够按照规定报告受伤或事故，而不担心受到歧视，报复或其他不利后果对保护工人的安全和健康以及协助事故预防至关重要。
“过程安全管理是任何设施安全高效运行的关键工具。”Kulinowski
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发表于 2019-7-21 07:59:07
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